Trainingsmöglichkeiten bei Gesichtsfeldproblemen
Fritz Steiner
Auszug aus dem Referat
Gesichtsfeldausfälle können die Sehleistung massiv verändern. Die Auswirkungen können sich sehr unterschiedlich zeigen. Sehbehinderte ohne foveales Sehen müssen mit der Veränderung der Blickrichtung das Skotom gleichsam verschieben, um das Netzhautareal mit dem besten Sehen zu benützen. Besondere Schwierigkeiten treten auf, wenn der Trainingspartner zentral fixiert und dabei merkt, dass der mittlere Teil des Objektes fehlt. Dies wirkt sich besonders negativ auf die Lesefähigkeit aus, weil so oft kleine Wörter übersehen werden oder Teile von Wörtern fehlen. Ohne optische Hilfsmittel ist aber diese zentrale Blickrichtung oft die einzige, die ein Entziffern von Texten erlaubt.
Grosse Verunsicherungen können bei ringförmigen, aber auch bei netzartigen Ausfällen auftreten.
1.2. Typische Konsequenzen bei Gesichtsfeldproblemen
Gesichtsfeldabklärungen und Training stehen in engem Zusammenhang. Bereits im Rahmen des Abklärungstrainings können dem Trainingspartner entscheidende Erfahrungen des Einflusses der Skotome auf die Sehleistung vermittelt werden.
Bekannte Methoden der Gesichtsfelduntersuchung:
2.1. Low Vision Training und
Gesichtsfeldabklärung
Nicht immer stehen Angaben zum Gesichtfeld des Trainingspartners zur Verfügung. Low Vision Trainer führen daher oft, im Sinne von funktionellen Abklärungen, verschiedene Tests durch.
Der Low Vision Trainer hat verschiedene ergänzende Möglichkeiten, um zu wichtigen Informationen zum Gesichtsfeld zu kommen:
Die Gesichtsfeldabklärungen
spielen für den Trainingspartner eine wichtige Rolle der
Selbsterfahrung der Einschränkung der visuellen Wahrnehmung.
Gesichtsfeld und Blickrichtung stehen in engem Zusammenhang mit
der Sehleistung.
Von den Augenärzten erhält man in der Regel die Ergebnisse von Untersuchungen mit der Goldmann- oder Octopusperimetrie.
3. Die Basistechniken: Lokalisieren - Fixieren - Scanning – Tracking
Die
Lokalisierungstechnik wird angewandt bei folgenden Aufgaben:
| Seitenanfang suchen | ||
| Zeilenanfang | Welche Zeile beginnt mit ... ? | |
| Schlüsselwörter suchen | Wo ist der Titel? Wo sind Wörter fett gedruckt? Wo befindet sich eine Legende? |
|
| Telefonnummern suchen | Telefonliste Telefonbuch |
|
| Wörter in Wörterbüchern suchen | ||
Folgende Übung kann Auskunft geben über die Lokalisierungsfertigkeit eines Trainingspartners:
Auf einem Plakat sind Einzelbuchstaben, Zahlen oder Symbole in ausreichender Grösse dargestellt. Der Trainingspartner sucht nun, nach Anweisung des Trainers, bestimmte Zeichen (oben rechts, unten in der Mitte, in der oberen Hälfte etc.). Bei dieser Übung kann auch abgeklärt werden, ob der Trainingspartner links/rechts oder unten/oben verwechselt. Ebenso kann die Effizienz der Suchtechniken ermittelt werden.
Falls die oben beschriebene Übung zu schwierig ist, können die Objekte in Reihen angeordnet werden, um die Orientierung zu erleichtern.
Auch bei diesen Übungen sind Körper-, Kopfhaltung und Augenstellungen zu beobachten und allenfalls zu korrigieren. Lichtverhältnisse und Kontrast können die Sehleistung stark beeinflussen.
Beim Fixieren geht es um das Halten eines Sehobjektes im optimalen Netzhautareal. Diese Technik ist immer erforderlich, wenn ein Sehobjekt erkannt und analysiert werden muss.
Für Personen mit Makulaproblemen ist das Fixieren bei einer exzentrischen Blickrichtung besonders wichtig zu trainieren.
3.2.1. Abdecktechnik bei
peripheren Sehinseln
Das Halten einer neuen Fixation ist oft nur für sehr kurze Zeit möglich. Dies gilt vor allem für Sehbehinderte mit peripheren Sehinseln. Die gleichen Probleme haben oft auch Personen mit sehr kleinen Sehinseln. Unsichere Suchstrategien sind die Folge (Auge, Kopf und Text werden bewegt). Mit der Abdecktechnik des Auges kann die Entwicklung effizienter Sehtechniken unterstützt werden. Vor dem Sehauge lässt man nur eine kleine Öffnung (ca 2 cm). Die Öffnung wird verschoben, bis der Trainingspartner das Objekt am besten und bequemsten sehen kann. Da diese Öffnung sich in der optimalen Blickrichtung befindet, bewirkt jede falsche Änderung der Augenstellung den Verlust des Seheindrucks. Mit spielerischen Übungsformen kann das Halten einer Fixierung trainiert werden. Sobald sich der Trainingspartner diese neue Fixation angewöhnt hat, kann die Abdeckung abgenommen werden.
In der Anfangsphase
des Trainings ist es wichtig, eine eindeutige Übungssituation zu
schaffen. Die folgende Tabelle gibt einen Überblick über die möglichen
Variablen:
| Phase | Auge | Kopf | Sehobjekt |
| 1 | fix | fix | Durch Trainer Karte auf Tisch an die richtige Position gelegt. Variante mit Fernsehlesegerät |
| 2 | fix | fix | Trainingspartner positioniert das Sehobjekt selber |
| 3 | bewegt | fix | fix, an verschiedenen Positionen |
Unter Scanning verstehen wir, das Verfolgen einer Linie, deren Anfang vorher lokalisiert und fixiert worden ist.
Die Scanning-Technik wird vorwiegend für das Lesen von gedruckten Zeilen angewandt. Dieselbe Technik wird für das Lesen von Anzeigentafeln verwendet.
Ungenügende Fertigkeiten beim Scannen bewirken das Verlieren der Zeilen.
3.3.1. Einige Trainingshinweise:
Halten der Fixation mit fixierten Augen während das Sehobjekt (z. B. gedruckte Zeile) vor den Augen durch den Trainer geschoben wird.
Auge und Sehobjekt sind fix. Die Bewegung erfolgt mit dem Kopf.
Sehobjekt und Kopf sind fix. Die Augen folgen der Linie.
Beim Training des Zeilenwechsels empfiehlt es sich, auf der gelesenen Zeile zurückzugehen und erst dann die Zeile zu wechslen. Mit der Übung kommt der diagonale Zeilenwechsel von selbst.
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Zeilenwechsel: auf der gelesenen Zeile zurück (Kontrollmöglichkeit), dann Zeilenwechsel.Das "Ausmerzen" von nicht mehr erfolgreichen Techniken und der Aufbau von neuen Techniken erfordern systematische Übungen zum Aufbau neuer Reflexe. Körperhaltung und Kopfhaltung beobachten, wenn nötig korrigieren. Die Augenbewegungen geben Auskunft über die Anwendung der Technik.
Bei dieser Technik geht es um das Folgen bewegter Objekte. Beim Schreiben, Nähen und verschiedenen handwerklichen Tätigkeiten wird diese Technik angewandt. Auch vom therapeutischen Standpunkt her sind Trackingübungen sehr sinnvoll.
So können Augenfolgeübungen (Augenfolgeübungen links/rechts, oben/unten, diagonal, Kreisform, liegende Achten) in ein Training integriert werden.
Die Übungen können durch den Trainer vorgezeigt werden, oder der Trainingspartner folgt mit den Augen den eigenen Arm- oder Beinbewegungen.
Im Verlaufe des Trainings kann die Grösse des Sehzeichens oft reduziert werden.
4. Einige Hinweise zum Training mit Hilfsmitteln
Neben den spezifischen Trainingsformen für das exzentrische Sehen, bleiben die Trainingsprinzipien und auch die Trainingsbereiche gleich.
Sehbehinderte mit Skotomen, die ihr Sehpotential ohne Sehhilfen zu nutzen wissen, haben im allgemeinen wenig Schwierigkeiten mit Hilfsmitteln effizient umzugehen. Das "neue Sehen" wird durch den gezielten Einsatz des exzentrischen Sehens geprägt.
Es ist aber auch möglich, dass Sehbehinderte die Anwendung von Sehhilfen als zu umständlich ansehen. Dies gilt oft für Kinder und Jugendliche mit guter Akkomodation, aber auch für betagte Menschen. Die Rehabilitationsantwort kann bei solchen Personen nur lauten: gezielt, anregend, spielerisch üben, die Fortschritte erleben und geniessen lassen. Wichtig ist es, die ersten Trainingsphasen unter Anleitung durchzuführen. Ein Grund zum Misserfolg ist oft die zu frühe Abgabe eines optischen Hilfsmittels. Das selbständige Ausprobieren führt oft zu Entmutigung und zu Versagen.
Das Erleben des Erfolgs im Rahmen des Trainings legt die Grundlage für die Akzeptanz des Hilfsmittels. "Ich kann wieder lesen, ich habe wieder eine nützliche Fertigkeit erarbeitet und kann sie noch weiter entwickeln." Dies sind Gefühle, welche die Basis für eine erfolgreiche Rehabilitation bilden. Fordern und Fördern sind die Stichworte, die uns bei unserer Arbeit mit Rehabilitanden begleiten sollen.
Der Trainingspartner soll fähig sein:
Hinweis:
Für die folgenden Übungen ist es wichtig, den Vergrösserungsbedarf möglichst genau zu kennen. Bei der Vorbereitung der Sehzeichen sollte der gemessene Vergrösserungsbedarf noch um eine Log-Stufe erhöht werden, um den Trainingsverlauf möglichst erfolgsorientiert durchführen zu können.
5.2.1. Verbale Steuerung der Blickrichtung durch den Trainer
Verbale Steuerung des Patienten mit dem richtigen Fixationswinkel zu blicken. z.B. "Normal auf den Buchstaben, auf das Wort schauen. Blickrichtung leicht nach oben/unten verschieben". Es ist wichtig, dass der Trainingspartner die Wahrnehmungen laufend beschreibt.
5.2.2. Fixationsübungen an einer Magnet- oder Klettenwand
Ausgangspunkt ist vor allem am Anfang, die alte, nicht mehr funktionierende Blickrichtung. Der blinde Fleck kann als zusätzliches Hilfsmittel eingesetzt werden.
.Zeichen werden an der Wand fixiert. Auf diese Weise kann die Wahrnehmung und Lokalisierung von Sehzeichen geübt werden. Ähnliche Übungen können auch mit den gelben "Post-it"-Zetteln gemacht werden.
Selbstverständlich können ähnliche Übungen auch an einer Wandtafel gemacht werden.
Bei der Uhrmethode sitzt der Instruktor ca. 1 m gegenüber dem Trainingspartner. Dieser schaut direkt ins Gesicht des Instruktors. Der Instruktor führt nun die Person zu verschiedenen Blickrichtungen unter Verwendung der Uhrzeit als Orientierungshilfe.
Das Fernsehlesegerät kann als sehr erfolgreiches Hilfsmittel für Leseaufgaben bezeichnet werden. Damit lässt sich auch auf relativ einfache Art die exzentrische Fixation trainieren. Durch Anhebung der Blickrichtung in den oberen/unteren Teil des Bildschirms und unter Verwendung des Kreuztisches kann sehr effizient trainiert werden. Der Erfolg ist teilweise darauf zurückzuführen, dass horizontale Augenbewegungen für das Folgen einer Zeile nicht notwendig sind. Dies gilt vor allem für sehr hohe Vergrösserungen. Zudem kann die erforderliche Vergrösserung auf eine sehr einfache Art erreicht und die Grösse einfach variiert werden. Der gute Kontrast und die Anwendung von inverser Darstellung erweist sich in vielen Fällen als positiv.
5.2.5. Fixationsschablonen, Zeilenhalter
Dieses Hilfsmittel besteht aus einer Schablone, aus dem ein rechteckiges Fenster geschnitten wird, in dem die Buchstaben und Wörter sichtbar werden. Auf die Schablone wird eine Fixationshilfe aufgezeichnet. Das Fenster kann dann in verschiedenen Abschnitten vom Zentrum plaziert werden. Die Schablone gleitet dann auf einer zu lesenden Zeile durch oder ein Textstreifen wird durch die Schablone gezogen. Der Patient versucht die Blickrichtung an der gewünschten Stelle zu halten.
Auch einfache Zeilenabdeckungen können im Training hilfreich sein. Ziel bleibt aber immer, ohne solche Hilfsmittel lesen zu können.
In den letzten Jahren hat sich die Anwendung von Vertikaltexten als effiziente Trainingsmethode bewährt. Vor allem bei einem Zentralskotom ist das Fixieren, aber auch das Scanning sehr gestört. Mit Vertikaltexten können diese Probleme isoliert werden. Der Trainingspartner hat beim Betrachten eines Vertikaltextes immer Text in seinem nutzbaren Netzhautareal. Der Leseprozess beschränkt sich auf das Wahrnehmen von Einzelwörtern.
Als Übungsmaterial stehen Vertikaltexte mit einheitlicher Schriftgrösse (normal und gespreizt) und degressive Vertikaltexte (normal und gespreizt) zur Verfügung (s. Trainingshandbuch)
Mit der Blitzkarte kann ein tachistoskopisches Aufleuchten simuliert werden. Ein leichter Karton wird gebogen über einem Sehzeichen gehalten. Mit einem kurzen Biegen der Karte und sofortigem Zurückschnellen erscheint das Sehobjekt (Zeichen, Buchstaben, Wort) und muss während dieser Zeit erkannt werden. Sofern die Blickrichtung stimmt, wird das Zeichen erkannt, wenn nicht, muss die Blickrichtung verändert werden und das "Blitzen" wiederholt werden. Die wichtigsten Trainingsbereiche für die Anwendung der Blitzkarte sind die Einzelzeichen- und Wortbilderkennung.
Der Personalcomputer ist ein hervorragendes Gerät für das Trainieren des exzentrischen Sehens. Wichtige Vorteile sind die freie Farbwahl (damit Kontrastwahl), Helligkeit, Inversdarstellung und Schriftgrösse. Entscheidend für das Training ist aber die tachistoskopische Funktion (Einstellbarkeit der Aufleuchtzeit). Diese Programme können selbstverstänlich auch eingesetzt werden für allgemeines Wahrnehmungstraining, für Wortbildtraining und die Ermittlung der Blickfeldspanne (Worterkennung mit einer Sakkade).
Gesichtsfeldausfälle sind eine grosse Herausforderungen für die Rehabilitation. Sie beeinflussen nicht nur die visuelle Wahrnehmung, sondern können auch soziale Konsequenzen haben. Möglichkeiten und Grenzen des Restsehvermögens erfahren, neuen Strategien erleben, neue Techniken trainieren und damit integrieren sind grosse Herausforderungen der Low Vision Rehabilitation. Dies gilt in ganz besonderem Masse auch für Patienten mit Leberscher Optikusatrophie.
Dornach, 7. November 1998
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